| 신청인 인적사항 |
*아동 이름
아동 성별
남
여
*아동 생년월일
아동 학교
학년
*아동 연락처
*보호자 연락처
주소
|
| 정부지원여부 |
정부지원 (
수급자
한부모
차상위
)
해당없음
※ 정부지원 대상아동(혹은 가정)은 관련서류(수급자증명서 등)를 요청할 수 있습니다. |
| 다문화가정 여부 |
다문화가정
해당없음 |
| 가족구성원 |
ex) 부/모/고2/중3 |
| 주거유형 |
사글세
월세
전세
무료임대
자가
기타
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| 언론노출여부 |
예
아니오
협의가능
※ 방송, 라디오, 인쇄매체, 온라인(SNS포함) 매체의 홍보물, 취재, 쵤영 등
※ 매체에 따라 얼굴 모자이크 및 가명 사용 등 협의가능 |
작성인 성함 및
아동과의 관계 |
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| 연락처 |
※ 작성인이 아동의 가족이 아닌 경우 정확히 기입 부탁드립니다. |
| *신청내역 |
생계비
의료비
(
치료비 및 수술비
보장구 구입비
심리치료비
기타
)
주거비
(
주거환경개선
전월세보증금
기타
)
학습비 |
| 의료진단명 |
※ 의료비 신청일 경우 작성 |
| 사용계획 |
ex.
생계비 - 아동 분유값, 식비 및 생필품 등
의료비 – 심리치료비 1회기 30,000원*주1회*6개월=720,000원 등
주거비 – 주거보증금 300만원 등
학습비 – 학습분야 학원비 및 교재교구 구입비(국어,영어,수학,사회,과학) 예체능 분야 학원/레슨비, 교재교구 구입비(미술,음악,체육) 등 |
| 신청사유 |
※ 가족상황 구체적으로 작성바랍니다. (동거 중인 가족 구성원)
※ 경제상황 구체적으로 작성바랍니다.
※ 장래희망 구체적으로 작성바랍니다.
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| * 개인정보 보호정책 |
위 개인정보처리방침에 동의합니다.
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